【振り返りアンケート】 - 【PEA】(一社)フィジカルエクスプレッション協会スポーツアカデミー　(旧ドリスポ)

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【振り返りアンケート】

【情報】

お子様の健康状態状態はどうですか？

良好

特筆すべきことがある

特筆すべきことは、何ですか？

お子様へのご要望やこうなってほしいこと。気になることはありますか？

本日の目的を教えてください

本日の感想を教えてください。

スポーツや習い事は何かしていますか？その目的は何ですか？

今後、イベントや短期教室などでやってほしい内容を教えてください。

園・学校・スポーツチームなどのスケジュールが分かれば教えてください。

【お子様情報】

お子様氏名

お子様フリガナ

性別

男

女

学校名

学年

未就学児

年少

年中

年長

小学1年生

小学2年生

小学3年生

小学4年生

小学5年生

小学6年生

中学1年生

中学2年生

中学3年生

高校1年生

高校2年生

高校3年生

生年月日

年齢

【保護者情報】

保護者氏名

保護者フリガナ

緊急連絡先(携帯)

連絡用メールアドレス(携帯可)

郵便番号

住所

申し込みのきっかけ

紹介

チラシ

ホームページ

SNS(Facebookなど)

その他

紹介者

その他

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〒488-0859　

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